Abfrage vor Ihrer Emotionsmedizin-Sitzung

Die Angaben helfen uns, Ihre Sitzung optimal vorzubereiten. Wir können dadurch die Sitzungszeit von 30 Minuten möglichst vollständig für die eigentliche Energiearbeit nutzen!
Bitte füllen Sie alle Daten für die Person aus, für die die Sitzung geplant ist!
Es genügen in der Regel Stichpunkte.

Für wen ist die Sitzung?

ggf. Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse

Stadt

Geschlecht – bitte wählen – weiblich männlich divers

Geburtsdatum

E-Mail*

Telefon (falls Telefon-Sitzung)

Sitzungs-Termin

Angaben zur Sitzung

Pro Sitzung bitte maximal 3 Themen. Es darf auch nur eines sein, welches dafür umso intensiver bearbeitet werden kann.

Stärke der empfundenen Belastung durch das Thema:
0 = keinerlei Belastung = 😀
10 = maximale Belastung = 😢

Thema 1*

Stärke Thema 1* – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Thema 2

Stärke Thema 2 – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Thema 3

Stärke Thema 3 – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wie belastet fühlen Sie sich aktuell allgemein?

(0 = "fühle mich gar nicht belastet" 😀
10 = "fühle mich maximal belastet" 😢)* – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Erscheint Ihnen sonst noch etwas wichtig?

Foto (optional)

Foto (jpeg oder png, max. 10 MB)

Vorschau des hochgeladenen Fotos:

Falls Gruppenfoto: Wer sind Sie?

Bearbeiten-Link (optional)

Wenn Sie möchten, können Sie Ihren Bearbeiten-Link mit einem einfachen Passwort schützen, damit auch jemand, der Ihre Mails lesen kann, an Ihre Angaben nicht rankommt

Mit welchem Passwort sollen der Zugriff geschützt werden? Kein Passwort Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ, also z.B. "13.05.1962") Eigenes Passwort

Eigenes Passwort vergeben Geben Sie Sich selbst einen Hinweis zum Passwort (wird dann auf der Bearbeiten-Seite angezeigt, wenn Sie später die Angaben ändern möchten)

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