EMOTIONSMEDIZIN - Dr. Stefanie & Dr. Andreas Schenk

Schön, dass Du da bist.

Wir freuen uns auf Deine Sitzung.

Deine Daten werden sicher über eine verschlüsselte HTTPS-Verbindung direkt in unsere Praxis übertragen.

Mit Deinen Angaben können wir uns in Ruhe vorbereiten und die gemeinsame Sitzungszeit möglichst vollständig für die Energiearbeit nutzen. Stichpunkte genügen!
Bitte fülle das Formular für die Person aus, für die die Sitzung geplant ist.

Felder mit * sind Pflichtfelder. Auch ein eigenes Passwort ist zum Absenden erforderlich – Du legst es am Ende dieses Formulars fest.

Für wen ist die Sitzung?

ggf. Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse

Stadt

Geschlecht

Geburtsdatum

E-Mail*

Telefon (falls Telefon-Sitzung)

Sitzungs-Termin

Angaben zur Sitzung

Pro Sitzung bitte maximal 3 Themen. Es darf auch nur eines sein, welches dafür umso intensiver bearbeitet werden kann.

Stärke der empfundenen Belastung durch das Thema:
0 = keinerlei Belastung = 😀
10 = maximale Belastung = 😢

Thema 1*

Stärke Thema 1*

Thema 2

Stärke Thema 2

Thema 3

Stärke Thema 3

Wie belastet fühlst Du Dich aktuell allgemein?

(0 = "fühle mich gar nicht belastet" 😀
10 = "fühle mich maximal belastet" 😢)*

Erscheint Dir sonst noch etwas wichtig?

Foto (optional)

Foto (jpeg oder png, max. 10 MB) Falls mehrere Personen zu sehen sind: Wer bist Du?

Noch ein wichtiger Schritt: Dein Passwort

Zum Schutz Deiner Gesundheitsdaten ist ein Passwort erforderlich. Bitte nutze es nur für unsere Praxis – gern auch bei weiteren Abfrageformularen.

Bitte lege hier ein eigenes Passwort fest. Ohne Passwort können Deine Angaben nicht abgeschickt werden. Nur die Eselsbrücke darunter ist freiwillig.

Geplant: Auch der Protokoll-Download soll künftig mit diesem Passwort möglich sein.

Dein Passwort* ()

Mindestens 6 Zeichen, gut merkbar und nicht leicht zu erraten. Zahlen oder Sonderzeichen sind nicht erforderlich.

Deine Eselsbrücke (optional)

Vor der Anmeldung sichtbar. Bitte kein Passwort und keine Gesundheitsangaben eintragen.