Abfrage vor Ihrer Emotionsmedizin-Sitzung

Die Angaben helfen uns, die Sitzung optimal vorzubereiten. Wir können dadurch die Sitzungszeit von 30 Minuten möglichst vollständig für die eigentliche Energiearbeit nutzen!
Bitte fülle alle Daten für die Person aus, für die die Sitzung geplant ist!
Es genügen in der Regel Stichpunkte.

Für wen ist die Sitzung?

ggf. Titel

Vorname*

Nachname*

Adresse

Stadt

Geschlecht – bitte wählen – weiblich männlich divers

Geburtsdatum

E-Mail*

Telefon (falls Telefon-Sitzung)

Sitzungs-Termin

Angaben zur Sitzung

Pro Sitzung bitte maximal 3 Themen. Es darf auch nur eines sein, welches dafür umso intensiver bearbeitet werden kann.

Stärke der empfundenen Belastung durch das Thema:
0 = keinerlei Belastung = 😀
10 = maximale Belastung = 😢

Thema 1*

Stärke Thema 1* – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Thema 2

Stärke Thema 2 – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Thema 3

Stärke Thema 3 – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Wie belastet fühlst Du Dich aktuell allgemein?

(0 = "fühle mich gar nicht belastet" 😀
10 = "fühle mich maximal belastet" 😢)* – bitte wählen – 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Erscheint Dir sonst noch etwas wichtig?

Foto (optional)

Foto (jpeg oder png, max. 10 MB)

Vorschau des hochgeladenen Fotos:

Falls Gruppenfoto: Wer bist Du?

Bearbeiten-Link (optional)

Wenn Du möchtestn, kannst Du Deinen Bearbeiten-Link mit einem einfachen Passwort schützen, damit auch jemand, der Deine Mails üblicherweise lesen kann, an Deine Angaben nicht rankommt

Mit welchem Passwort sollen der Zugriff geschützt werden? Kein Passwort Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ, also z.B. "13.05.1962") Eigenes Passwort

Eigenes Passwort vergeben Gib Dir selbst einen Hinweis zum Passwort (wird dann auf der Bearbeiten-Seite angezeigt, wenn Du später die Angaben ändern möchtest)

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